附子毒性古今认识比较
敖慧曹小玉
成都中医药大学，
摘要：目的通过比较附子毒性古今认识，为现代附子毒性研究提供重要研究方向和思路。
方法对古代和现代文献中附子毒性的基本认识、毒效关系与禁忌症、用药剂量、控毒方法、解毒方法等方面进行比较，
梳理出古今附子毒性认识的异同。
结果古今在附子的基本认识、毒效关系与禁忌症、配伍控毒等方面无明显差异，且现代研究可补充和完善古代认识。而在用药剂量、其他控毒方法、中毒解救等方面有一定差异。
结论现代研究应在用药剂量、炮制方法、煎煮法等方面加强研究力度。
附子为毛茛科植物乌头AconitumcarmichaeliiDebx.的子根的加工品，味辛、甘，性热，有毒，具有回阳救脱、温肾助阳、散寒止痛的功效。被明代大医家张景岳称为“药中四维”，扶阳派医家祝味菊更称其为“百药之长”。但因其毒性明显，一定程度上限制了其临床应用。现对古代及现代本草关于附子毒性的认识作一梳理，以期为现代附子毒理学研究提供一定的参考和启示，使附子更好地为人类健康事业服务。
1基本认识
附子始载于《神农本草经》[1]，列为下品。附子的毒性早在《淮南子》[2]就有记载：“天雄、乌喙最凶险。”关于附子性能特点，《名医别录》[3]言：“味甘，大热，有大毒。”《开宝本草》[4]言：“味辛、甘，大热，有大毒。”《汤液本草》[5]云：“气热味大辛，纯阳。辛甘温大热，有大毒。”由此可见，自古以来附子的毒性已被广大医家所认识。《本草经疏》[6]点出了其性能特点与生长环境的关系，言“附子全禀地中火土燥烈之气，而兼得乎天之热气，故其气味皆大辛大热，微兼甘苦而有大毒”。关于附子中毒的临床表现，清?张志聪在《本草崇原》中记载：“服之必发火而痈毒顿生；服之必烂五脏，今年服之，明年毒发。”[7]
现代普遍认为，附子辛、甘，热，有毒[8]。善用附子的扶阳派医家多认为，附子毒性与生长环境有关[9]。临床报道表明，附子中毒的毒性主要表现在心血管系统、神经系统、消化系统等。如口唇、舌及肢体麻木，胸闷，呼吸困难，头晕，心慌，咽喉、食管、胃部烧灼感，恶心呕吐，严重者可出现休克、心律失常、昏迷，甚至死亡[10]。与古代所言有相似之处。除此以外，现代研究发现附子的毒性物质基础为酯溶性生物碱特别是双酯型生物碱，水溶性生物碱为其控毒成分[11]。
2毒效关系与禁忌症
《本草新编》[12]指出附子毒性与药效的关系，即“附子之妙，正取其有毒也……而阳毒非附子不胜任。以毒治毒，而毒不留，故一祛寒而阳回，是附子正有毒以祛毒，非无毒以治有毒也”。但附子是否出现毒性反应因人而异，如《本草纲目》[13]记载：“有人才服钱匕即发燥不堪，而昔人补剂用为常药若此数人……此皆脏腑禀赋之偏，不可以常理概论也。”因此历代本草亦告诫临床慎用，用之不当可致死，如明代李时珍在《本草纲目》[13]记载：“乌附毒药，非危病不用。”亦有医家明确提出附子的毒性来自于临证用药不当，如《景岳全书》[14]提到：“虽云有毒，而实无大毒，但制得其法，用得其宜，何毒之有？”历史上很多附子中毒乃至致死事件多因为附子误用，如《本草征要》[15]提到：“若非阴寒寒湿，阳虚气弱之病，而误用于阴虚内热，祸不旋踵。”《得配本草》[16]记载：“若血虚生热，热生风者，投之立毙。”《要药分剂[17]云：“一切阳症、火症、热症、阴虚内热血液衰少症。均忌。”由此可见，古人认为，附子的偏性既可为“药”，亦可为“毒”。个体的体质因素和辨证论治的准确与否是导致附子作用向“效”或“毒”转化的重要条件。
根据《黄帝内经》运用有毒中药“有故无殒，亦无殒
也”的指导原则，在附子临床应用时应牢固树立“证”和“辨证论治”的概念，严禁将附子应用于阴虚和热证患者。另外，《本草蒙筌》[18]记载：“孕妇忌煎，堕胎甚速。”
目前，附子的毒效相关性和禁用于阴虚内热和热症患者的观点已在业内形成共识[9]。陈学习[19]用疼痛、炎症及虚证等模型动物研究附子毒性，结果表明，附子对各模型动物具有止痛、抗炎、补虚的功效，且对模型动物的急性毒性比正常动物明显为低，这一定程度上印证了附子的毒效相关性。梁汝圣等[20]研究表明，附子对阴虚、阳虚大鼠的毒性存在差异。附子对阳虚动物模型有正性干预作用，能纠正其阳虚的情况而对动物的毒性作用小于治疗作用。反之附子对阴虚动物模型则有负性干预作用，加重了其阴虚症状，毒性作用大于治疗作用。这也从实验角度证实了附子禁忌症的正确性。由此可以看出古今医家在附子毒效关系与禁忌症这一问题上无明显争议，且现代研究为古代医家的观点提供了更为充足的理论支持。
3用药剂量
张仲景在《伤寒杂病论》中用大量炮附子时，用于温经逐湿止痛，重在祛邪；用一般量或少量时，则意在扶正。另外，仲景亦认为附子用量要因人而异，曰：“附子三枚，恐多也，虚弱家及产妇宜减之。”古代本草附子用量多在七钱～1大枚，约15～50g。如《本草述钩元》[21]载：“久冷反胃，大附子一个，坐砖上，四面着火，渐逼，以生姜自然汁淬之，再逼再淬，约姜汁尽半碗乃止，研末，每服一钱，粟米饮下，三服瘥。”“虚寒也。附子一个，炮去皮脐，盐水浸良久，泽泻一两，每服四钱，水一盏半，灯心七茎，煎服愈。”《本草品汇精要》[22]：“一枚重七钱者，炮去皮脐为末，每服四钱水两盏，合盐半钱，煎取一盏，温服疗霍乱
大泻不止。”但历代本草鲜有记录因附子用量过大而出现毒性问题。一般认为，附子用量为3～15g，相比古代，剂
量偏小[8]。目前扶阳派医家多认为附子常用剂量在30～60g。而对于心衰等危急重症附子的起始用量在45～75g之间，甚至可用到～g。李可老中医行医一生使用附子超过kg以上，无一例中毒[9]。
但扶阳派医家对附子用量的把握必须建立在辨证准确的基础上。如老中医李可主张阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂[9]。但这样的用量标准并没有相关的研究支持。因此，对于临床经验不足的医生而言，附子一般从小量开始，逐渐加量，以减轻其毒性。
4控毒方法
4.1炮制
古代本草多认为可用炮制法解生附子之毒。但除医圣张仲景急救回阳用生附子，亦有认为可以用生附子入药的医家。如《本草纲目》[13]曰：“附子生用则发散，熟用则峻补。”《本草衍义补遗》[23]指出：“予每以童便煮而浸之，杀其毒且可助下行之力，入盐尤捷。”《本草备要》[24]曰：“水浸，面裹煨，令发坼，乘热切片，炒黄，去火毒用。又法，甘草二钱，盐水、姜汁、童便各半盏，煮熟用。”《本草蒙筌》[18]提及：“制宗陶氏槌法，以刀去净皮脐。先将姜汁盐水各半瓯，入砂锅紧煮七沸；次用甘草黄连各半两，加童便缓煮一时。”《景岳全书》[14]对以上炮制方法提出质疑：“夫附子之性热而刚急，走而不守，土人腌以重盐，故其味咸而性则降……若制以黄连，则何以藉其回阳？若制盐水，则反以助其降性。若制以童便……是药未入口，而先受其害，且其沉降尤速，何以达脾？惟是姜汁一制颇通……此法为良”。《本草从新》[25]亦指出：“唯用甘草汤泡浸，则毒解而力不减，允为尽善矣。”可见古代附子炮制方法繁多，各有优劣，以火炮和液体辅料制为主，难以统一和规范。
《中华人民共和国药典》（年版）（以下称《中国药典》）[8]以炮制后的附子入药。世面上已经很难看到生附子销售，这与生附子毒性高于制附子且难以保存有关。但有研究证实，生附子毒性最大，而强心作用和耐缺氧作用最强[26]。亦有医家遵循古法，使用生附子入四逆散制成四逆颗粒，治疗肾阳虚证效果优于制附子制剂，并申请了国家专利[27]。另外，目前炮制主要有盐附子、黑顺片、白附片、淡附片、炮附子等品种，保留了古法中浸泡、盐制、甘草制、黑豆制、姜制等方法。古人认为附子不宜用黄连、童便炮制，
因此，现代附子炮制中早已废除。
目前《中国药典》认可的主要炮制品种其炮制过程都涉及胆巴减毒这一步骤。余葱葱[28]研究结果表明，泡胆巴可促进双酯型乌头类生物碱水解。且胆巴所含的Mg2+可治疗毒性物质所导致的心律失常。但有学者认为前炮制方法较多地侧重于减毒，而不注重存效，造成炮制过度的现象。且市场上流通的制附子可能普遍存在着退胆巴不全，用含剧毒化工原料退附子皮等问题，较古代附子毒性问题增加了新内容[9]。
因此，将物质基础研究、安全性研究、药效研究相结合，完善附子的质量标准研究特别是各炮制品种的质量标准，把指纹图谱技术、胆巴含量和外源性毒性物质检测纳入附子有效性与安全性控制体系，可能在附子安全性控制中起到决定性意义。
4.2配伍解毒方法
《经史证类备急本草》[29]指出：“俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也。”《本草求真》[30]曰：“畏人参、黄芪、甘草、防风、犀角、绿豆、童便。反贝母、半夏、栝蒌、白芨、白莶。”而《景岳全书》[14]更明确了用甘草解毒的原因：“其所以必用甘草者，盖以附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而益心脾；附子之性散，得甘草而后调营卫。”
《中国药典》[8]认为，附子不宜与半夏、瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白及同用。这与本草类似。而在配伍方面，现代医家使用附子时，多与甘草、人参、生姜、干姜、大黄等配伍，起到增效解毒的作用。
已有多项研究从生物活性和物质基础等多方面说明了附子配伍减毒的内在机制。如胡一冰[11]、余葱葱[28]研究表明，甘草皂苷对附子酯溶性生物碱所致动物心律失常模型有拮抗作用；甘草中的甘草苷和甘草酸铵可通过酸性基团与生物碱结合成盐改变附子有毒生物碱的存在形式，发挥协同抑制作用。这些研究成果的取得，为古代本草提及的附子配伍解毒理论提供了更为科学的证据。
4.3水煎解毒方法
古代医家非常重视附子的煎煮方式。医圣张仲景在其《金匮要略》[31]和《伤寒杂病论》[32]汤剂中应用炮附子的煎煮方法较多的为“以水八升，煮取三升”；其次是“以水六升，煮取三升”，“以水七升，煮取三升”。生附子使用煎煮方法最多的是“以水三升，煮取一升二合”，其次是“以水三升，煮取一升”。《肘后备急方》[33]和《太平惠民和剂局方》[34]中记载的附子煎煮方式与仲景类似。一般都采用与诸药共煎的方式。
现行中药学教材认为，附子宜先煎0.5～1h，以不麻口为度[35]。这与古代煎煮方式有一定差异。对此，有学者认为附子经过炮制或与姜、草同煎且其用量不大于姜、草用量时可不必先煎，一般不会引起中毒[36]。另外，对于煎煮解毒的机制，研究表明，双酯型乌头类生物碱高热水解后变为毒性较小的苯甲酰乌头胺，其毒性为原有物质的1/。一般煎煮2h可水解完全[37]。
5中毒后解毒方法
《本草蒙筌》[18]指出：“倘误中人，甘草急嚼。蓝青萍草，亦可解之。”《本草备要》[24]谈到：“黄连、犀角、甘草煎汤解之，黄土水亦可解。”《得配本草》[16]言：“中其毒者，生甘草、犀角、川连，煎汤服之可解。”
现代中医界除沿用古法中药解毒外，还用西医方法进行催吐和对症处理[10]。其处理手段较古时丰富，效果更佳。
综上，历代本草多认为附子有毒，且毒性与其药效关系密切，毒性表现与病理状态有关，并可通过炮制、配伍等方法解毒。现代对附子毒性的认识既传承了古代理论，又在此基础上与现代科学相结合，有所发扬，但在用药剂量和炮制方法等方面存在一定异议，可积极深入研究病、证、剂量、炮制品种、物质基础、药效、安全性等之间的相互关系，建立更为全面、客观、高效、实用的附子控毒体系，使最有用又最难用之附子更好地服务于临床。
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