北京中科白癜风医院助力健康中国 https://m-mip.39.net/news/mipso_6169084.html浅谈恩师段汝钦教授“三辨”学术思想在治疗肺癌中辨证思路的拓展
1、辨病：辨邪正盛衰
肺癌一旦明确诊断，病情险恶，变化多端，辨明邪正盛衰，有利于把握病情的轻重，权衡扶正与祛邪的主次，合理遣方用药。病程初期，虽见肺部癌瘤，但临床症状尚不十分明显或症状较轻，生活起居、体力和饮食状况均未受到影响，此时以祛邪实为主，虽正气尚未大亏，但仍然需扶助正气。病情进一步发展，邪气日盛，则进入邪正斗争相持的阶段。如肺癌病程较长，肿瘤发生全身广泛转移，患者一般情况较差，消瘦、乏力、肢软、食少或不欲食、卧床不起，可以辨知邪毒内盛且正气已衰，为邪盛正衰之象。
师父之所谓“辨病”，主要指辨别肿瘤西医之病理，即利用现代医学知识，明确肿瘤生长的部位、细胞学形态和分化程度等病理状态，同时要了解其发病时间、治疗经过和当前症状。辨“邪正盛衰”恐非辨病之重点，提出观点以供讨论，望诸位同门明鉴。
2、辨体质以标实为要
肺癌的标实有“气滞”“痰凝”“毒聚”“血瘀”的不同，根据咳嗽的性质，痰的色、质、量、味，胸痛的性质，(辨痰的寒热不在色，主要在痰的质地，稠的就是热，稀的就是寒。)以及检查体表有无肿块、有无肿大的淋巴结等可有助于辨别标实属于这几种病机表现的哪一种，或是几种病机兼见并存。如咳嗽痰白，胸闷时作，胸胁胀痛，随情志变化而增减，痛无定处为气机阻滞；咳嗽痰多色白，胸闷，颈部或胸部等处扪及痰核，或其它某局部扪及肿块，舌苔白腻，此为痰疑；毒聚的辨证要点为壮热久稽、咳嗽痰黄、咯吐鲜血、胸中烦热，局部肿块扪之热，按之痛，或有溃烂；血瘀表现为胸部刺痛，痛有定处，面色黧黑，肌肤甲错，皮肤瘀点、瘀斑，舌质紫暗有瘀斑等。
师父之所谓“辨体”，主要是九体辨证，即国医大师王琦提出的平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质等九种体质类型。肿瘤患者体质往往虚实错杂，较为复杂，仅辨“标实”恐不能全面准确辨别患者的病理性体质类型，故在辨“标实”的同时，还要兼顾其他要素，正确利用九体辨证方法进行全面精准辨体。
3、辨证的正虚及所属脏腑
根据患者的临床症状、体征等情况，首先辨别正虚是属于气虚、阴虚、气阴两虚还是阴阳两虚。其次，辨明虚在何脏，在肺、在脾、还是在肾，或者是数脏俱虚。然后将两方面的内容综合起来，辨明正虚的性质和所属脏腑。一般而言，肺气虚症见咳嗽，痰白易咳，咳声低弱，兼见神疲乏力，面色少华，语言低微，气短自汗，纳少便溏，舌质淡胖，有齿印，舌苔薄白，脉弱无力等症；干咳少痰或无痰，或痰中带血，血色鲜红，兼见午后发热，口燥咽干，盗汗，心烦失眠，大便艰行，舌质红，少苔或光剥无苔，脉细数为肺阴虚之象；若咳嗽少痰，咳声低弱，同时伴有神疲乏力，气短，自汗或盗汗，口干，舌质红或淡红，有齿印等属于气阴两虚见症；阴阳两虚者则可见咳声低怯，气急动则尤甚，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多等症状。
肺癌的中医治疗应遵循师父“辨病、辨体、辨证”相结合的学术思想：用辨病、辨体、辨证(症)相结合的方法，以扶正祛邪为原则，早期以调理肺气，化痰散结为主，晚期以扶正补虚为主，兼以化痰散结。扶正培本贯穿始终，顾护胃气，健脾补肾为治疗根本大法。
病是对整个疾病的发生发展过程的概括，现代中医的病已经包含了西医所言之疾病。证为疾病发生发展过程中某一阶段病理的概括。症为疾病的症状或症候群。
传统中医没有“肺癌”这一病名，但“肺积”“息贲”“积聚”等病与之有相似之处。《医宗必读》曰:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《景岳全书》曰:“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”此病多系正气亏虚和邪毒外侵，正气内虚、脏腑阴阳失调是其发病之本。因此，治疗当以扶正培本贯穿始终、祛除邪毒、顾护胃气、调理阴阳、健脾补肾为大法。同时，坚持急则治标，缓则治其本的原则。
息贲指肺积。《灵枢·邪气藏府病形》：“肺脉，……滑甚为息贲，上气。”《难经·五十四难》：“肺之积，名曰息贲。在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”杨玄操曰：“息，长也。贲，鬲也。言肺在膈也，其气不行，渐长而通于膈，故曰息贲。一曰：贲，聚也，言其渐长而聚蓄”（见《难经集注》）。《济生方》卷四：“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积。诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆，背痛少气，喜忘，目瞑，肤寒，皮中时痛；或如虱缘，或如针刺。”治用息贲丸、调息丸、息贲汤等方。
息贲指呼吸急促，气逆上奔的疾患，为五积之一，属肺之积。症见气急，右胁下有块如覆杯状，发热恶寒，胸闷呕逆，咳吐脓血等。久病可发肺痈。
亦有“五积六聚”之说。五脏为积，六腑为聚。积：有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。多由于正气内虚，感受邪毒，情志怫郁，饮食损伤，宿有旧疾等因素，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞，血瘀，痰凝、湿浊、热毒等病理变化，蕴结于脏腑组织，相互博结，日久渐积而成的一类恶性疾病。
师父之所谓“辨证”乃指传统的八纲辨证。姜师兄从临床出发，结合传统中医理论，对肺癌的辨证进行了更加深入的思考和探索，其开拓创新精神难能可贵。我辈新入师门，初学乍练，须扎扎实实打好八纲辨证基本功，不忘“守正”前提，严格按照阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证标准，四诊合参，精准辨证，全面系统地了解病情和影响疾病的相关因素，并有效运用“八纲辨证”透过现象抓本质，对疾病做出中肯的分析和诊断，从而进行正确的治疗，时刻不忘我派“实事求是治肿瘤”的原则和宗旨。
附：息贲汤
处方：半夏（汤洗七次）吴茱萸（汤洗）桂心人参甘草（炙）桑白皮（炙）葶苈（炒）各75克
制法：上为锉散。
功能主治：治肺之积，在右胁下，大如覆杯，久久不愈，洒洒寒热，气逆喘咳，发为肺痈，脉浮。
用法用量：每服12克，用水毫升，加生姜7片，红枣2枚，煎至毫升，空腹时服。
摘录《三因极一病证方论》卷八
息贲丸
药物组成：厚朴（姜制）8钱，黄连（去头，炒）1两3钱，干姜（炮）1钱半，桂（去皮）1钱，巴豆霜4分，白茯苓（去皮）1钱半（另末），川乌头（炮制，去皮）1钱，人参（去芦）2钱，川椒（炒，去汗）1钱半，桔梗1钱，紫菀（去苗）1钱半，白豆蔻1钱，陈皮1钱，青皮半钱，京三棱（炮）1钱，天门冬1钱。
处方来源：《东垣试效方》卷二。
方剂主治：肺之积，右胁下覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。
用法用量：除茯苓、巴豆霜旋入外，上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。初服2丸，1日加1丸，2日加2丸，渐加至大便溏，再从2丸加服，食远煎淡生姜汤送下，周而复始，积减大半止服。
第三周病例分析
患者施某，男，63岁，退休。
初诊日期:年5月12日。
主诉:反复咳嗽伴胸闷、左胸隐痛1个月。
现病史:患者因不慎受凉后出现发热，咳嗽，痰黄，左胸时有隐痛等症状，反复1个月未愈，自服“感冒药”效果不佳，年5月12医院，查胸部CT提示:左肺上叶团片状软组织密度影，考虑阻塞性肺炎，肺癌不能除外。血常规检查:白细胞11.3×10?/L，中性粒百分比80％，C反应蛋白(CRP)22mg/L，肝肾功能检查正常。经头孢他啶静滴抗感染治疗10天，患者体温正常，仍有咳嗽，痰少，咳吐不畅，胸闷，左胸有时隐痛。年6月15日复查胸部CT:左肺门占位实变影3.0cm×3.2cm，左肺上叶局限性肺不张，阻塞性肺炎，左侧肺门淋巴结肿大，肺癌可能性大。年6月20医院行EBUS+TBNA术(支气管内镜超声下经支气管细针穿刺)，术后病理:找到恶性细胞，结合免疫组化，为腺癌细胞。基因检测:EGFR、ALK未见突变。
既往史:否认高血压、冠心病等其他内科疾病史。否认肺结核、肝炎等传染性疾病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认中毒史，否认药物食物过敏史。否认疫区接触史，否认家族遗传病史。既往吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。
刻下：咳嗽，痰少质黏，咳吐不畅，有时胸闷，左胸隐痛，活动后气短，自汗，口干，大便2日一行，溲纳如常，夜寐安。
舌脉:舌质淡红，边有齿印，苔薄白，脉细。
问题一：本患者目前的临床诊断是什么，其诊断依据?
1.临床诊断：原发性支气管肺癌，中央型，左肺上叶腺癌伴左上叶局限性肺不张、阻塞性炎症。
2.诊断依据
(1)临床症状:咳嗽，痰少质黏，咳吐不畅，胸闷，左胸隐痛，活动后气短。既往吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。
(2)辅助检查:①年6月15日复査胸部CT:左肺门占位实变影3.0cmx3.2cm，左肺上叶局限性肺不张，阻塞性肺炎，左侧肺门淋巴结肿大，肺癌可能性大。抗感染治疗后较前无明显变化。②超声支气管镜下活检EBUS+TBNA左上叶支气管针吸活检找到恶性细胞，病理类型为腺癌。
问题二：还需要进一步完善哪些检查?
为明确临床分期，本病还需要进一步检查如头颅、腹部MRI或CT，骨扫描或PET/CT等检查，同时完善血液肿瘤标志物检查，及其相关常规检查。
病史补充：
生活质量——PS评分1分。
年6月28日头颅MRI：老年脑改变。
年7月1日骨扫描：第5腰椎、骶骨、左侧骶髂关节见放射性异常浓聚，考虑转移性病变。
年7月7日骨盆MRI：提示左骶骨见骨质缺损，局部侵犯骶髂关节，考虑转移性骨损害。
问题三：患者目前治疗方案如何?
采用中西医结合，多学科综合治疗方案。
1.西医诊断：原发性支气管肺癌，中央型，左肺腺癌，骨转移。
2.西医治疗原则：无手术指征，结合PS评分，参考《NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌》，考虑以内科药物和专科药物治疗为主，必要时可考虑姑息性放疗。针对骨转移可选择双磷酸盐类或者中药补骨脂、骨碎补、菟丝子等药物治疗。
3.中医诊断：肺积或息奔，证属气阴两虚，痰毒内结。
4.辨证分析：患者诊断明确，发病时间虽然不久，但长期吸烟，热毒灼伤肺阴，耗伤肺气，确诊时有形积块已成，并侵犯肺门，流蚀入骨，邪实较盛。临床表现为以咳嗽，痰少质黏，咳吐不畅，有时胸闷，左胸隐痛为主症的肺系症状，以及活动后气短，自汗，口干等虚象，舌质淡红，边有齿印，苔薄白，脉细，均为气阴两虚之征象。综上所述，本病为邪盛正虚，本虚标实之证。
本病病位在肺，诸症乃生。肺气亏虚，清肃失司，可见咳嗽，活动后气短，胸闷。肺为娇脏，喜润恶燥，受邪最易耗伤阴液，故见痰少质黏，津不上承，则口干肺气亏虚，卫表不固可见气短自汗。舌质淡红，边有齿印，苔薄白，脉细亦可为佐证。综上所述，正虚属“气阴两虚”，而肺部有癌瘤肿块，流窜侵蚀入骨，提示标实证为“痰毒内结”。
5.治法方药
益气养阴、清热解毒、软坚散结。
传统处方：
生黄芪30g天冬15g玄参15g杏仁9g
瓜蒌皮15g石上柏30g白花蛇舌草30g
制南星30g夏枯草15g海藻15生牡蛎30g
鸡内金12g
方中生黄芪益气；天冬、玄参养阴；石上柏、白花蛇舌草清热解毒，现代药理研究证实具有抗肿瘤作用；制南星、夏枯草、海藻、生牡蛎具有化痰软坚作用；杏仁、瓜蒌皮化痰止咳。
中成药治疗:金复康口服液30ml，每日3次。
[由黄芪、北沙参、麦冬、女贞子(酒制)、山茱萸、绞股蓝、淫羊藿、胡芦巴(盐炒)、石上柏、石见穿、重楼、天冬组成。具有益气养阴，清热解毒的功效。用于原发性非小细胞肺癌气阴两虚证不适合手术、放疗、化疗的患者，或与化疗并用，有助于提高化疗效果，改善免疫功能，减轻化疗引起的白细胞下降等副作用。主要功效是益气养阴，清热解毒。适应病症是：本品用于原发性非小细胞肺癌气阴两虚证不适合手术、放疗、化疗的患者，或与化疗并用，有助于提高化疗效果，改善免疫功能，减轻化疗引起的白细胞下降等副作用。
外治法均可根据实际情况选择应用。
问题四：这位患者可能出现的并发症有哪些？预后如何？
该患者确诊晚期肺癌，骨转移。可能会出现肺癌大咯血、病理性骨折、肺不张、胸腔积液等并发症。如果以中医为主，西医补充，多学科综合治疗能取得疗效，病情可望控制，亦可带瘤生存，否则预后不是很好。
问题五：求是派治疗的方案是什么？
辨病：西医–原发性支气管肺癌，中央型，左肺腺癌，骨转移。
中医–肺积
辨体：阴虚气虚
辨证：气阴两虚，痰毒内结。
治则：扶正培本靶向消瘤
治法：益气养阴软坚散结扶正祛邪化痰解毒滋肾健脾
处方：复法大方
熟地40山萸肉20山药20丹皮15
泽泻15茯苓40木香12砂仁6
陈皮12山海螺30石上柏30沙参20
麦冬20五味子15*参30黄芪30
白术20炙甘草10补骨脂20
菟丝子20女贞子20杜仲20全蝎10
蜈蚣2骨碎补20白花蛇舌草50
半枝莲50白英30鱼腥草30薏苡仁30
冬瓜仁20桃仁15芦根30
王不留30石见穿30刺蒺藜20
皂角刺20鸡内金30
方解：
方中六味地黄丸重用熟地黄，滋阴补肾填精益髓，使气血得生；山萸肉补养肝肾，固精敛气，肾精才能固藏；山药补脾固精，使脾气健运，肾精来源才不匮乏，精旺可以化血，骨髓抑制解除；泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并助山萸肉之收敛浮火；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。合用参麦饮益气固脱，养阴生津，润肺清心。加全蝎、蜈蚣以毒攻毒，配以补骨脂、菟丝子、骨碎补等强筋活络，抑制骨转移。
《景岳全书?杂证谟?脾胃》所言:“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑。”所以合用六君子汤补气护胃，使脾胃不呆滞。
芦根、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁等组成有苇茎汤之意，具有清肺化痰，逐瘀排脓的功效。
我们选用的复法大方，用的是精兵强将，选优用强，不是随便堆砌的杂乱方，值得学习和推广。
主讲：姜宗兵编辑：王军杰
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